落實(shí)基層家庭醫生簽約衛健委發(fā)布最新通知

衛健委發(fā)布新通知，貧困人口慢病家庭醫生簽約的新任務(wù)來(lái)了！

昨天，國家衛健委基層衛生司發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作方案的通知》，（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），對貧困人口的慢病家庭醫生簽約工作做了最新安排，對各級醫療機構的工作任務(wù)進(jìn)行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細規定。

工作目標

2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實(shí)現家庭醫生簽約服務(wù)應簽盡簽，重點(diǎn)加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規范管理與健康服務(wù)。有條件的地區，可結合實(shí)際探索擴大貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)慢病管理范圍。

一、簽約工作主要由衛生院、村衛生室承擔，扶貧工作隊協(xié)同工作

貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，采取家庭醫生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉鎮（街道）殘疾人專(zhuān)員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作。

有了殘疾人專(zhuān)員、駐村扶貧工作隊的協(xié)助，基層醫生就能更精準和方便地完成貧困戶(hù)家庭醫生簽約任務(wù)。

二、縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊

家庭醫生簽約不再只是基層醫生的事，除了有扶貧人員的協(xié)助，《通知》還要求要積極引導縣級及以上醫療機構醫務(wù)人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務(wù)。

鼓勵縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊，為家庭醫生提供技術(shù)支持。加強縣級醫院與家庭醫生團隊的協(xié)作，對確需轉診的患者及時(shí)予以轉診或提供就醫路徑指導。

縣級及以上醫院要指定專(zhuān)人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專(zhuān)家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。

三、鄉村醫生是第一聯(lián)絡(luò )人，衛生院要明確專(zhuān)人與村醫對接

明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。

鄉村醫生是貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò )人，要加強與簽約服務(wù)對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務(wù)對象按照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉鎮衛生院要明確專(zhuān)人與鄉村醫生分組對接，提供支持和保障。

四、簽約一人，履約一人，做實(shí)一人

規范履約，做實(shí)做細簽約服務(wù)各項任務(wù)。家庭醫生團隊要依據協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規范提供基本醫療、公共衛生等服務(wù)。

按照“?；?，兜底線(xiàn)”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實(shí)行分類(lèi)管理。鼓勵有條件的地區結合實(shí)際針對貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。

五、5類(lèi)慢病，做好分類(lèi)指導

此次《通知》對慢病的管理工作進(jìn)行了詳細規定，按疾病種類(lèi)分為5個(gè)方面：

1.高血壓。對簽約貧困人口開(kāi)展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉診或隨訪(fǎng)評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開(kāi)展分類(lèi)干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú)法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉診，并在轉診后2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)。

2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開(kāi)展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪(fǎng)。對連續2次空腹血糖控制不滿(mǎn)意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉診到上級醫院，并在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

3.結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開(kāi)展鑒別診斷，填寫(xiě)“雙向轉診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結核病檢查，督促其及時(shí)就醫。對確診的結核病患者，開(kāi)展推介轉診、入戶(hù)隨訪(fǎng)、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療轉歸評估，2周內進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)確認。簽約服務(wù)期間如發(fā)現患者從本轄區居住地遷出，要及時(shí)向上級專(zhuān)業(yè)機構報告。

4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時(shí)建立或補充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)應對患者進(jìn)行危險性評估并開(kāi)展分類(lèi)干預。對病情不穩定患者，協(xié)助轉診到上級醫院，必要時(shí)報告當地公安部門(mén)。

5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務(wù)能力和條件，參照國家和地方文件規范提供相應的醫療衛生服務(wù)。根據慢病患者病情，通過(guò)就診、入戶(hù)等方式，每年至少安排一次面對面隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動(dòng)、心理等方面提供健康指導，做好隨訪(fǎng)記錄，并同步更新居民健康檔案。

六、完善績(jì)效考核，體現多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬

各地要將貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作納入績(jì)效考核評價(jià)范圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫生團隊和個(gè)人績(jì)效分配掛鉤，體現多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。

七、完善基層與二級以上醫院用藥銜接

合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長(cháng)單次配藥量。對下轉的患者，可根據病情和上級醫院醫囑延用上級醫院處方。

八、加強家庭醫生簽約數據管理工作

各地要加強貧困人口簽約對象數據信息的動(dòng)態(tài)管理，指定專(zhuān)人負責上報轄區內貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統網(wǎng)）。

鼓勵各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應用，搭建家庭醫生與簽約貧困人口在線(xiàn)交流互動(dòng)平臺，提供在線(xiàn)簽約、預約、咨詢(xún)、健康管理、慢病隨訪(fǎng)、報告查詢(xún)等服務(wù)。針對不同服務(wù)需求、季節特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。