新組建的超級醫保局要做這些事

醫保局不是一個(gè)“強勢部門(mén)”，更不是“權力最大”的部門(mén)

▍“超級醫保局”，并不強勢

近日，國家醫療保障局相關(guān)工作負責人在公開(kāi)場(chǎng)合透露：將藥品和醫療服務(wù)價(jià)格及相關(guān)的職能，劃入新組建的國家醫療保障局，并不是三個(gè)部門(mén)的簡(jiǎn)單相加，使之成為一個(gè)“強勢部門(mén)”或者“權力最大的部門(mén)”，也并不是簡(jiǎn)單的增加醫?；鹪谒幤方灰字械脑?huà)語(yǔ)權。

醫保局的存在，目的是打破三個(gè)部門(mén)各自為政、相互掣肘的管理格局，把醫藥價(jià)格、招標采購以及醫保支付標準統合在一個(gè)部門(mén)推進(jìn)改革，形成新的符合規律的醫藥價(jià)格治理體系。

在2018年3月17日上午，隨著(zhù)國務(wù)院機構改革方案獲得通過(guò)，大部制改革塵埃落定，國家醫療保障局橫空出世。

一邊管著(zhù)每年數萬(wàn)億的醫保錢(qián)袋子，一邊成為醫療服務(wù)和藥品的“超級采購方”，還對醫保類(lèi)醫療服務(wù)具有監管權力。業(yè)內評價(jià)，“超級醫保局”來(lái)了。

人們對待新事物總是會(huì )抱有這樣那樣的高期望：你應該要做這個(gè)，你應該要做那個(gè)?！俺夅t保局”也不例外。

對此，該負責人舉了個(gè)例子：人們說(shuō)醫保要支持創(chuàng )新——醫保確實(shí)可以發(fā)揮鼓勵創(chuàng )新的作用，但醫?；鸩怀袚膭顒?chuàng )新的“責任”，“責任”仍然在各個(gè)企業(yè)。醫保局要做的是完善政策，提供相應的環(huán)境來(lái)鼓勵創(chuàng )新。

▍控費聯(lián)動(dòng)

該負責人在此次演講中，對改革前后機構的相關(guān)職責做了較為清晰的厘定。

機構改革前：

價(jià)格——發(fā)改部門(mén)

國家層面：制定藥品價(jià)格政策；制定精、麻藥品價(jià)格；價(jià)格監測

地方層面：執行價(jià)格政策，監督市場(chǎng)價(jià)格

藥品招標采購——衛計部門(mén)

國家層面：制定價(jià)格招標采購改革政策

地方層面：建立招標平臺，組織招標，確定招標價(jià)格

醫保支付標準——人社部門(mén)

國家層面：指定目錄，制定醫保支付標準政策，獨家品種醫保準入談判

地方層面：目錄增補，制定乙類(lèi)藥品資費標準，制定醫保支付標準

改革前，基本邏輯是發(fā)改部門(mén)管價(jià)格，衛計部門(mén)管招采和使用，醫保部門(mén)負責買(mǎi)單；各個(gè)部門(mén)基本都在圍繞藥品價(jià)格和醫療服務(wù)的費用出政策。

機構改革后

醫保局

制定和調整藥品價(jià)格和醫療服務(wù)收費標準

制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施

制定醫保目錄、支付標準、推進(jìn)支付方式改革

市場(chǎng)監管部門(mén)

價(jià)格監測、反壟斷調查等

衛健部門(mén)

建立國家基本藥物制度

與此同時(shí)，公開(kāi)資料顯示，國家醫保局不僅整合了人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛健委的新型農村合作醫療職責，民政部的醫療救助職責，也將國家發(fā)改委的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責收入囊中，集中了以前分布在多個(gè)部門(mén)的職責。

從上述梳理中可以看出，醫保局將醫藥價(jià)格、招標采購及醫保支付標準進(jìn)行統合，歸根結底為了達到一種“控費”的實(shí)質(zhì)。此時(shí)，不僅做到了三保合一，更有利于推動(dòng)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”的期望。醫保局擁有定價(jià)職責、招標采購職責，對醫?？刭M顯然有更積極的意義。

▍價(jià)格、招采和支付標準，大量問(wèn)題待厘清

該負責人表示：醫保局作為新興事物，也在不斷探索中，也面臨著(zhù)問(wèn)題需要解決和完善。

醫藥價(jià)格

有了制定和調整藥品價(jià)格和醫療服務(wù)收費標準權力，那么，醫保部門(mén)要管理的藥品價(jià)格指的是哪個(gè)價(jià)格？是出廠(chǎng)價(jià)還是流通進(jìn)貨價(jià)、是批發(fā)價(jià)還是醫院采購價(jià)、是醫院（藥店）零售價(jià)還是醫保支付價(jià)？

政府是定價(jià)還是制定價(jià)格政策？是由國家和地方對不同藥品分類(lèi)分權直接指定價(jià)格，還是無(wú)論哪級政府都只定‘價(jià)格政策’，具體由市場(chǎng)來(lái)定價(jià)？

醫保在哪個(gè)環(huán)節發(fā)揮作用？是直接定價(jià)、或是定支付標準，還是與市場(chǎng)主體談判形成合理的市場(chǎng)價(jià)格？

招標采購

誰(shuí)是招標采購的主體？政府部門(mén)是招標采購的組織者、管理者、監管者還是招標采購的市場(chǎng)主體，或者是公立醫院的代表者？

對于所謂的以量換價(jià)、量?jì)r(jià)掛鉤，熊先軍舉了個(gè)例子：就像買(mǎi)衣服，你說(shuō)我買(mǎi)十件衣服，給我便宜一點(diǎn)，招采中這個(gè)“十件”的主體是醫院，醫院的“量”是清楚的。但以量換價(jià)的“量”是政府部門(mén)的統計預估量，一旦價(jià)格變化，預估量會(huì )完全變化，有可能出現“降價(jià)死”。

零差率政策下，招標價(jià)既是醫院的藥品進(jìn)價(jià)，又是醫院的零售價(jià)，會(huì )對降低藥品虛高價(jià)格有多大作用？醫院作為采購主體，是否有主動(dòng)降價(jià)的強大市場(chǎng)動(dòng)力？用行政的力量來(lái)降價(jià)是否真的合適？

醫保支付標準

醫保向定點(diǎn)醫藥機構付費，付費標準是什么？是基金和患者付費的總標準，還是在零售價(jià)格確定之后，醫?；鹬Ц兜亩~或者分擔的比例？

如果說(shuō)醫保的支付標準是基金和患者共同對藥品的支付標準，這似乎就是零售價(jià)，可零售價(jià)通過(guò)招采已經(jīng)定了，那這個(gè)支付標準存在有何意義？

按病種付費的標準、DRGs的標準是不是一種價(jià)格形式？與現行的按項目定價(jià)體系是什么關(guān)系？

醫保對醫院的總額預算控制標準，是基于藥品等現有按項目定價(jià)的價(jià)格體系，還是基于醫?；鹗杖肱c醫療機構協(xié)商確定的費用控制標準？

此負責人指出，這些問(wèn)題有的是長(cháng)期存在的問(wèn)題，有的是新醫改以來(lái)各部門(mén)推出改革措施后出現的新問(wèn)題。醫保局需要回到醫藥市場(chǎng)的基本常識，遵循市場(chǎng)經(jīng)濟的基本邏輯，也許就可以應用價(jià)格，招財和費用支付等政策工具，發(fā)現解決根本性問(wèn)題的改革舉措。

作為一個(gè)成立不久的新部門(mén)，新事物，醫保局的政策制定、未來(lái)發(fā)展都在不斷探索中，也在面臨著(zhù)很多需要平衡和解決的問(wèn)題。

曾有業(yè)內人士評價(jià)：立法是在矛盾的基礎上砍一刀，總體上看，做什么樣的選擇都是有道理的，因此一定要在各方利益中把握一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。

這件事，藥監局在做，醫保局也在做。