醫保藥店飛檢文件正式出臺，重點(diǎn)查處兩類(lèi)行為！

日前，國家醫療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國家醫保局”）發(fā)布《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，將開(kāi)展為期半年的打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理并建立飛行檢查工作機制，針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。

集中力量予以嚴厲打擊

在全面檢查的基礎上，2019年開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)工作基礎上，結合地方實(shí)際，針對薄弱環(huán)節，確定1-2個(gè)專(zhuān)項治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴厲打擊。

專(zhuān)項整治時(shí)間線(xiàn)：

3月底前，研究制訂全省統一的專(zhuān)項治理工作方案，并報國家醫療保障局備案；

4—8月，各統籌地區開(kāi)展專(zhuān)項治理自查工作；

9—10月，省級醫保部門(mén)開(kāi)展抽查復查，并于11月底前向國家醫療保障局報送專(zhuān)項治理工作總結。

《通知》明確開(kāi)展飛行檢查，將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期通過(guò)飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫保部門(mén)接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

早前，國家醫療保障局基金監管司司長(cháng)黃華波曾透露：“我們自己也在建立一個(gè)飛行（不定期、不定地方的）檢查的這么一個(gè)機制，正在查實(shí)，現在我們已經(jīng)有三個(gè)組在外面進(jìn)行飛行檢查了?！?

各地醫保協(xié)議管理再細化

（一）規范協(xié)議內容

嚴格落實(shí)《關(guān)于當前加強醫保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細化協(xié)議內容，明確違約行為及對應處理措施。各地要針對不同類(lèi)型、不同性質(zhì)定點(diǎn)醫藥機構，細化服務(wù)協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。

（二）加強協(xié)議管理

采取現場(chǎng)檢查與非現場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開(kāi)展對定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過(guò)智能監控等手段，實(shí)現醫療費用100%初審。采取隨機、重點(diǎn)抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

（三）完善內控機制

加強經(jīng)辦機構內控制度建設，規范基金會(huì )計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風(fēng)險漏洞。各省級醫保部門(mén)要制定檢查方案，對轄區內經(jīng)辦機構全面開(kāi)展內控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點(diǎn)醫藥機構是否按協(xié)議處理到位。

多家藥店、多名醫保藥師被處理

今年1月，國家醫保局在第一次全國醫療保障工作會(huì )議表示，維護醫?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?wù)。全國各級醫保機構將持之以恒強化醫?；鸨O管，壓實(shí)監管責任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

會(huì )上，國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林指出，醫?；鹗侨嗣竦木让X(qián)，是醫保工作中的首要任務(wù)?！爱敽谩畬O悟空’，絕不讓醫?；鸪蔀椤疤粕狻?，要繼續打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢?，F在北京、四川、福建、湖南、江蘇、廣東、遼寧，包括上海，這些地方應該說(shuō)在查處的數量、追回的資金，包括解除協(xié)議，移送司法方面都是相對力度比較大的，查處的次數也比較多?！?

年前，在國家醫保局公布的首批案例中，就有一家醫保藥店被點(diǎn)名：江西省萍鄉市安源區人民大藥房2017年1月至2018年10月，醫保系統內銷(xiāo)售數據大于其店內銷(xiāo)售數據，存在替換、串換藥品等問(wèn)題，涉及金額4.9萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據《萍鄉市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第三十三條規定，追回違規銷(xiāo)售藥品費用4.9萬(wàn)元，并暫停其醫保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月。

自國家開(kāi)展打擊欺詐騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項行動(dòng)以來(lái)，多地開(kāi)展醫保藥店違規經(jīng)營(yíng)專(zhuān)項查處行動(dòng)，并取得階段性成效，其中，截至2018年末，天津市醫保部門(mén)檢查定點(diǎn)服務(wù)機構近1300家，占服務(wù)機構總數的81%。對違規服務(wù)機構約談限期整改629家，處理醫保服務(wù)醫師藥師89名。對各類(lèi)欺詐騙保立案447件，全年追回基金1902.93萬(wàn)元，規避基金損失達5.69億元。

2018年底，天津市上百家藥店開(kāi)始推行，醫保藥品電子監管碼掃碼銷(xiāo)售。在刷社?？ㄙI(mǎi)藥時(shí)，將藥品信息和個(gè)人信息采集到醫保監控系統，并對藥品流向展開(kāi)全程追溯，有效打擊了非法收售、倒賣(mài)藥品的行為。目前，天津建立的“醫保實(shí)時(shí)監控系統”，共設置146個(gè)監控項目和數千個(gè)指標，對天津市就醫診療行為，不間斷地開(kāi)展數據篩查，精準鎖定問(wèn)題線(xiàn)索。