醫?；痫w檢震懾加碼

近日，國家醫保局印發(fā)了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（下稱(chēng)《辦法》）?！掇k法》共5章32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內容，為進(jìn)一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。該《辦法》自2023年5月1日起施行。

業(yè)內認為，飛行檢查作為基金監管重要抓手，新規將進(jìn)一步強化醫保定點(diǎn)醫院、藥店的自律管理和基金紅線(xiàn)意識，激發(fā)醫院和藥店的內生動(dòng)力，規范醫藥服務(wù)行為，凈化醫藥環(huán)境。

重拳打擊欺詐騙保

為加強醫?；鸨O督檢查，重拳打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫保局正式啟動(dòng)醫療保障基金飛行檢查工作，廣泛開(kāi)展針對定點(diǎn)醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查。

官方數據顯示，2019年以來(lái)，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫藥機構384家，發(fā)現涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元，依法對各類(lèi)違法違規使用醫?；鹦袨檫M(jìn)行了嚴厲打擊。各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查。僅2022年，各省就飛行檢查定點(diǎn)醫療機構2756家，發(fā)現并追回違法違規使用醫?；?2.9億元。

國家醫保局在解讀《辦法》時(shí)稱(chēng)，隨著(zhù)《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實(shí)施，以及飛行檢查工作的全面推進(jìn)，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務(wù)、問(wèn)題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿(mǎn)足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。

有業(yè)內人士指出，“醫院存在的違規行為主要包括超適應癥用藥、超醫保支付限定、過(guò)度檢查、重復收費、超標準收費，以及違規使用未中選藥品和違規線(xiàn)下采購。而基層醫療機構的騙保行為更甚，包括虛假病歷、亂收費、過(guò)度治療等?！?在浙江大學(xué)國家制度研究院副院長(cháng)金維剛看來(lái)，“當前，醫保領(lǐng)域欺詐騙保案件不斷涌現，并呈現復雜化、專(zhuān)業(yè)化、團伙化的特點(diǎn)，醫保反欺詐難度加大。

加強醫?；鸨O管，確?；鸢踩?，是醫保改革發(fā)展的主要目標之一?！?br />
優(yōu)化醫?；鹗褂?br />
2022年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報顯示，2022年，全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構76.7萬(wàn)家，處理違法違規機構39.8萬(wàn)家，其中解除醫保服務(wù)協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關(guān)657家；2022年，國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個(gè)省份的定點(diǎn)醫療機構48家、醫保經(jīng)辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。

有專(zhuān)家提到，“醫保飛行檢查應聚焦于醫保費用監管，幫助醫院、藥店優(yōu)化醫保管理，發(fā)揮醫保大數據作用，推廣醫保智能監控?！?br />
熟悉藥店行業(yè)的資深人士翁斯春認為，“對于醫保定點(diǎn)藥店來(lái)說(shuō)，飛檢的目的是希望藥店更加規范。近年來(lái)，違規刷取醫?？ǖ默F象越來(lái)越少，尤其是規模連鎖藥店都比較自律。飛檢頻率可以加大，但是希望可以給予整改的機會(huì )，指導藥店提升完善?！?br />
醫保飛檢正從項目付費監管逐步過(guò)渡到以DRG/DIP為主要付費方式的監管模式。金維剛表示，“DRG和DIP等醫保支付方式改革，有利于促進(jìn)醫保治理機制和管理模式的變革，對于深化醫藥衛生體制改革、規范醫療行為、有效控制醫療費用支出、促進(jìn)醫?；鹗罩胶夂涂沙掷m發(fā)展、充分發(fā)揮醫保的基礎性作用都具有重要意義?！?br />
對于加強醫?；鸨O管，金維剛建議，“一是嚴厲打擊欺詐騙保行為。深入開(kāi)展全覆蓋打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)，持續提升基金監管專(zhuān)業(yè)化、信息化、法治化、規范化水平。二是健全醫保反欺詐長(cháng)效機制。持續強化監管體系建設，有條件的地區可以探索專(zhuān)職監管力量建設。三是構建綜合監管體系。擴大智能監控系統應用范圍和應用場(chǎng)景，加強對定點(diǎn)醫藥機構行為的引導和審核，實(shí)現全流程監管?！?br />
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