關(guān)注女性健康：《子宮內膜異位癥疼痛管理指南（2024年實(shí)踐版）》刊發(fā)

2024年1月18號，《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》刊登了由中華預防醫學(xué)會(huì )生殖健康分會(huì )，聯(lián)合中國醫師協(xié)會(huì )婦產(chǎn)科醫師分會(huì )子宮內膜異位癥學(xué)組專(zhuān)家們，討論制定的《子宮內膜異位癥疼痛管理指南(2024年實(shí)踐版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)。

據了解，該《指南》是在2021年發(fā)表的《子宮內膜異位癥診治指南》(第三版)的基礎上進(jìn)行修改完善的，旨在為子宮內膜異位癥疼痛的診治提供指導，并以此提高我國對子宮內膜異位癥的診治水平，從而能夠更好地為患者服務(wù)。

子宮內膜異位癥是一種常見(jiàn)的慢性婦科病，其特征是子宮內膜組織在子宮外的其他部位生長(cháng)，如盆腔、卵巢、輸卵管等。由于這些異常組織同樣會(huì )受到月經(jīng)周期的影響，導致內膜組織出現異常的生長(cháng)和脫落，因此患者會(huì )出現月經(jīng)異常、疼痛不適等癥狀，其中疼痛往往是患者就診最常見(jiàn)的原因。

子宮內膜異位癥疼痛的具體表現

子宮內膜異位癥患者常常會(huì )經(jīng)歷以下這些疼痛癥狀：

經(jīng)期疼痛：這是子宮內膜異位癥患者最常見(jiàn)也是最典型的表現。在月經(jīng)期間，患者會(huì )感到劇烈的腹痛，這種疼痛有時(shí)被形容為“絞痛”或“刀割痛”，可持續數小時(shí)甚至數天，嚴重者可能無(wú)法正常的生活和工作，必須借助止痛藥才行。

盆腔疼痛：除了經(jīng)期疼痛，有些患者在非經(jīng)期也會(huì )感到盆腔不適。這種疼痛可以是鈍痛或陣發(fā)性痛，通常會(huì )影響到下腹部和骨盆區域。

性交疼痛：部分患者在性生活時(shí)可能也會(huì )出現疼痛問(wèn)題，從而會(huì )對正常的性生活產(chǎn)生影響。

長(cháng)期疼痛：一些患者的疼痛癥狀可能并不是局限在月經(jīng)周期，而是長(cháng)期存在，因此會(huì )給患者的生活和工作造成很大的負擔。

子宮內膜異位癥引起的疼痛對患者的影響是全面而深遠的。它不僅影響身體健康，還可能引發(fā)焦慮、抑郁和情緒波動(dòng)。長(cháng)期的慢性疼痛會(huì )嚴重影響患者的工作、社交活動(dòng)和整體生活質(zhì)量。

子宮內膜異位癥疼痛的機制

目前，對子宮內膜異位癥導致患者疼痛的機制尚未完全明確，但在《指南》中將其主要歸類(lèi)為了以下這3大因素：

1、解剖因素

異位病灶生長(cháng)和增生：子宮內膜異位癥中的異位病灶在激素周期性刺激下反復生長(cháng)、腫脹和出血，這會(huì )對病變部位的腹膜中的神經(jīng)纖維產(chǎn)生傷害性刺激。同時(shí)，異位病灶中的神經(jīng)纖維在高表達的神經(jīng)生長(cháng)因子作用下也會(huì )增生。

囊內壓增大：卵巢巧克力囊腫等異位病灶可能會(huì )周期性囊內壓增大，這會(huì )壓迫周?chē)慕M織，引發(fā)盆腔鈍痛。當囊液破裂時(shí)，其內容物流出也會(huì )刺激腹膜，誘發(fā)劇烈疼痛。

盆腔瘢痕粘連：異位病灶引起周?chē)M織廣泛的瘢痕粘連，這會(huì )限制臟器的正?；顒?dòng)，并導致機械性牽拉，也是引起疼痛的解剖因素之一。

2、盆腔微環(huán)境因素

在子宮內膜異位癥的盆腔微環(huán)境中，大量炎性細胞、促炎因子、神經(jīng)營(yíng)養因子、新生神經(jīng)纖維、血管以及雌孕激素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著(zhù)至關(guān)重要的作用。

3、神經(jīng)系統敏化(主要可分為外周敏化、中樞敏化2類(lèi))

子宮內膜異位癥的疼痛還涉及到神經(jīng)系統的敏化，主要分為外周敏化和中樞敏化兩類(lèi)。

外周敏化：指的是傷害性感受器的激活、閾值降低及對閾上刺激的反應增加。通常被認為是由周?chē)窠?jīng)纖維環(huán)境的炎癥性改變引起，導致神經(jīng)纖維的興奮性和敏感性增加，從而加劇疼痛。

中樞敏化：指中樞神經(jīng)系統對傷害性神經(jīng)元刺激的反應增強。長(cháng)期的炎癥傷害性刺激通過(guò)脊髓背根神經(jīng)元傳遞有害信號，激活脊髓小膠質(zhì)細胞維持疼痛刺激，最終導致中樞敏化。這一機制可能解釋了約30%的子宮內膜異位癥患者對傳統手術(shù)治療無(wú)效的慢性盆腔痛。

如何對子宮內膜異位癥疼痛進(jìn)行管理

對子宮內膜異位癥疼痛的管理，《指南》中主要提到了三種方法，即藥物治療、手術(shù)治療和其他治療方式。治療的原則是：根據不同年齡患者的臨床問(wèn)題，進(jìn)行全面評估、綜合治療、長(cháng)期管理，制訂個(gè)性化綜合治療方案。

1、藥物治療

藥物治療分為西藥和中藥，主要是用于那些無(wú)卵巢子宮內膜異位囊腫或卵巢子宮內膜異位囊腫直徑<4cm，深部浸潤型內異癥沒(méi)有引起明顯的輸尿管或腸道梗阻癥狀的患者。

常用的西藥包括非甾體抗炎藥、復方口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。

而中藥則需根據患者的具體病情和體質(zhì)，辯證開(kāi)方。中醫認為，子宮內膜異位癥的發(fā)生是異位灶形成的離經(jīng)之血不能及時(shí)消散形成血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮使氣血運行不通則發(fā)生痛經(jīng)、慢性盆腔痛等。因此治療以活血祛瘀止痛為原則，根據不同證候配合行氣、溫經(jīng)、祛痰、清熱、補虛等治法。臨床診治時(shí)中醫將子宮內膜異位癥分為了六種證型，具體的用藥方案如下：

氣滯血瘀證：中藥方劑可選血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯;中成藥可選丹莪婦康煎膏、宮瘤消膠囊。

腎虛血瘀證：中藥方劑可選歸腎丸合桃紅四物湯、補腎祛瘀方;中成藥可選艾附暖宮丸或合血府逐瘀膠囊。

寒凝血瘀證：中藥方劑可選少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯、當歸四逆湯;中成藥可選少腹逐瘀顆?；蚰z囊、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸。

氣虛血瘀證：中藥方劑可選理沖湯;中成藥可選丹黃祛瘀膠囊。

痰瘀互結證：中藥方劑可選蒼附導痰湯合桃紅四物湯;中成藥可選散結鎮痛膠囊。

濕熱瘀結證：中藥方劑可選清熱調血湯;中成藥可選婦科千金膠囊。

然而，臨床上證型單一的患者并不多見(jiàn)，通常都是多種證型夾雜而發(fā)病，對于此類(lèi)患者，建議嘗試李小平中藥婦炎丸來(lái)治療，其所具備的清熱解毒、活血化瘀和健脾利濕的功效可用于治療各種證型的子宮內膜異位癥。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于那些合并不孕、附件包塊直徑≥4cm者或卵巢囊腫性質(zhì)不明，即不能除外惡性腫瘤的卵巢囊腫、深部浸潤型內異癥引起輸尿管或腸道梗阻癥狀，或藥物治療無(wú)效的子宮內膜異位癥患者。手術(shù)的目的是切除病灶、緩解癥狀和促進(jìn)生育。

手術(shù)包括病灶切除術(shù)，即保守性手術(shù)、子宮切除術(shù)，切除全子宮雙側輸卵管，保留卵巢，即即半保守性手術(shù)、子宮及雙側附件切除術(shù)、切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶，即根治性手術(shù)。

3、其他治療方式

其他治療方式包括灌腸、針刺、隔藥灸和溫針灸等中醫療法，電刺激、高強度激光等物理療法，心理干預、運動(dòng)療法以及生活方式調整等。

子宮內膜異位癥是一種復雜而痛苦的婦科問(wèn)題，患者要想管理好此病，除了需要采用必要的藥物或手術(shù)來(lái)治療以外，還應積極輔以多維、個(gè)性化的輔助治療方式，這樣才能最大程度地減輕疼痛，提高自己的生活質(zhì)量。