化解醫院醫保結算虧損風(fēng)險

近期，不少醫院發(fā)現，今年的DRG/DIP權重、分值及費率、導致醫保結算虧損增加。醫院通過(guò)優(yōu)化管理獲得的效益，趕不上“貶值”的速度，導致醫保結算虧損增加。醫院醫保結算虧損賬務(wù)處理直接影響醫院醫療盈余和營(yíng)收，也影響到醫院的績(jì)效國考成績(jì)。筆者認為，首先要理清DRG/DIP權重、分值及費率、點(diǎn)值“縮水”的原因，才能更好地防范和化解醫保結算虧損。

縮水原因

DRG/DIP付費方式改革，是基于戰略?xún)r(jià)值購買(mǎi)的市場(chǎng)競技原理，用歷史平均費用水平法倒逼醫院加強費用管理，努力減少醫保結算虧損。假如一家醫院的降費速度沒(méi)有其他醫院幅度大，這家醫院可能就會(huì )出現醫保結算虧損。DRG/DIP支付方式改革的內在邏輯，就是基于保證區域醫保住院預算的前提下，總權重/總分值超過(guò)前三年的總額越多，費率/點(diǎn)值越“縮水”貶值，反之“增值”。

影響權重/分值及費率/分值的主要因素包括三個(gè)方面：第一，住院醫?；痤A算的多少。區域內醫?？偙P(pán)大小影響住院醫?；痤A算，受醫?；鹗杖朐龇搬t?；鹬С龅挠绊戄^大。第二，藥品耗材集采品種范圍大小。藥品耗材集采品種范圍，直接影響權重/分值及費率/分值。第三，住院醫?；颊呔歪t人數。住院醫?；颊呔歪t增多或減少，都會(huì )影響下一年權重/分值及費率/點(diǎn)值的變化。第四，醫院達標上等升級影響。由于DRG/DIP有機構系數調劑（即分值x點(diǎn)值x機構系數），等級越高，錢(qián)越多，而達標上等的醫院越多，意味著(zhù)費率/點(diǎn)值“縮水”。第五，醫院“高套”沖分值。由于權重/分值的多少影響醫院的醫保收入，部分醫院存在增加分值現象，放大了區域總權重/總分值。

有效防范

醫療服務(wù)收費價(jià)格調整，會(huì )影響DRG/DIP權重/分值及費率/點(diǎn)數發(fā)生變動(dòng)。此外，DRG/DIP服務(wù)廠(chǎng)商不同，也會(huì )影響預期穩定，給醫院運營(yíng)管理帶來(lái)壓力。醫院如何有效防范和化解醫保結算虧損？筆者認為，要做好以下幾個(gè)方面： 

第一，定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議是關(guān)鍵。政策規定，經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構通過(guò)簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)。有些醫院認為醫保部門(mén)和醫院權責不對等，但雙方的協(xié)商溝通才是關(guān)鍵。醫院要主動(dòng)提出訴求，盡可能納入協(xié)議之中，哪怕只是作為附件補充協(xié)議，應盡可能化解標準化協(xié)議帶來(lái)的局限或風(fēng)險。

第二，加快DRG/DIP成本核算是基礎。目前的權重/分值主要基于歷史次均費用的測算，而傳統的次均費用存在藥耗價(jià)格虛高、醫技檢查占比過(guò)高、醫療服務(wù)技術(shù)收費偏低等現象，一定程度上造成了權重/分值的不合理。

第三，醫院控費降本要合理。雖然目前DRG/DIP權重/分值及費率/點(diǎn)值變化較快，但醫院也不能過(guò)分追求醫保盈虧，不能因控費降本而影響醫療服務(wù)質(zhì)量。要通過(guò)DRG/DIP業(yè)務(wù)盈虧綜合分析判斷。

第四，提質(zhì)增效可持續。DRG/DIP付費具有較強的分級診療作用，如果高級別醫院基層病種和低倍率病種占比較大，就容易出現醫保結算盈虧。建議聚焦高倍率單議及按照項目付費的病種。同時(shí)，加快變革調整績(jì)效考核，從粗放式經(jīng)營(yíng)轉型到多做項目上來(lái)。

第五，信息化建設是保障。DRG/DIP是基于大數據技術(shù)的付費，從粗放式到精準的病種付費，倒逼醫院加快信息化建設，順應DRG/DIP付費改革。

結語(yǔ)<<<

2021年11月21日，《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。隨著(zhù)人口老齡化加速就醫需求上升、退休高峰到來(lái)，醫?；鹄U費人數剛性下降。長(cháng)遠趨勢看，DRG/DIP費率、點(diǎn)值將處于“貶值”下行趨勢，醫院要未雨綢繆，從粗放式規模發(fā)展轉型為精細化發(fā)展模式，轉型到過(guò)“緊日子”時(shí)代。

相關(guān)<<<

關(guān)于DRG權重和費率的測算

通過(guò)規則病種分組標化為權重，結合醫保區域總額預算確定費率。

DRG權重的計算：某DRG權重（RW）=該DRG中病例的例均費用/所有病例的例均費用。其中例均費用的測算是采用前3年住院病例的歷史費用或成本數據計算權重。由于病例歷史成本數據缺乏，大部分采取的是歷史費用法計算。

DRG費率的計算：當年DRG費率=當年預測住院總費用/預測DRG總權重；當年預測住院總費用=住院基金總預算/報銷(xiāo)比例+預測住院人次×起付線(xiàn)。

關(guān)于DIP分值和點(diǎn)值的測算

指通過(guò)在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點(diǎn)值。

DIP分值計算：某DIP分值=某病種組合平均醫藥費用/所有出院病例平均醫藥費用。其中以近3年的1:2:7的比例進(jìn)行往期數據按照時(shí)間加權的形式計算該費用均值。

DIP點(diǎn)值計算：DIP預算分值點(diǎn)值均值=加權平均年度住院總費用/∑（DIP分值×對應病種病例數量）；DIP結算分值點(diǎn)值均值=（當年醫?；鹂捎糜贒IP付費總額/醫保報銷(xiāo)比例）/∑（DIP分值×對應病種病例數量。DIP預算點(diǎn)值在每年年初確定，基于該支付方式覆蓋了住院總費用，建立醫保資金的預估模型、全面預算管理，是定點(diǎn)醫療機構落實(shí)醫保過(guò)程控制的重要指標。

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